Границы резекции желудка

Питание после продольной резекции

Данный вид оперативного вмешательства имеет следующие показания: язвенная болезнь, опухоли, опасные заболевания желудка, язва двенадцатиперстной кишки, полипы. Врачи говорят, что зачастую при обнаружении злокачественных новообразований даная операция является единственным вариантом, который способен если не полностью избавить от проблемы, то хотя бы продлить жизнь.

Еще одна область, где применяется резекция желудка – лечение серьезных стадий ожирения. При такой хирургической операции проводится удаление до 2/3 органа. Первый, кто провел данную манипуляцию, – немецкий врач Теодор Бильрот. Именно он после 1881 года разработал методику проведения резекции. В начале 2000-х годов стали известны и другие способы усечения, например продольный или вертикальный.

Существует несколько вариантов проведения операции.

  1. Субтотальная. Проводится, если у пациента обнаружены злокачественные образования или язва, которая уже не поддается лечению.
  2. Удаление 2/3 частей желудка.
  3. Гастроэктомия. При таком хирургическом вмешательстве орган удаляется полностью.
  4. Антрумэктомия. Удаляется привратниковая область желудка.
  5. Продольная. Проводится усечение боковой части органа.

Основные показатели для хирургического вмешательства – высокая степень ожирения, индекс массы тела превышает такие значения, как 35 кг/м2. Операции такого типа используют для уменьшения объема желудка. На первом этапе формируется узкая трубка, которая имеет малую кривизну. Особенностью данного метода является то, что удаляется область, которая отвечает за выработку гормона голода.

Сформированный желудок не подвергается растяжению, пища в нем двигается достаточно медленно и успевает расщепляться. На втором этапе стенки сшиваются, формируя трубку. При этом основные функции органа сохраняются, данная операция довольно проста в применении. Питание после резекции желудка данного типа имеет немалое значение.

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта – все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.

В послеоперационный период огромное значение имеет правильное питание. Первая неделя имеет особо жесткий рацион, который включает только жидкую пищу. В основном это вода, бульон (но не жирный), молоко. Жидкость можно пить небольшими глотками с перерывами в 5 минут. На второй неделе рацион несколько расширяется.

Можно принимать пищу, которая имеет консистенцию пюре. Кисломолочные продукты, перетертые овощи и нежирное мясо (преимущественно птицы) составляют рацион на протяжении месяца. Во втором месяце можно вводить рыбу и другие сорта мяса. Затем разрешается обычная пища, но порции должны быть небольшими. Свежей выпечки лучше избегать.

Как происходит операция

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Границы резекции желудка

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a.

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера.

Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2 /3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) — 1 /3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне.

шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны;

таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали.

Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои.

Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза.

Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;

Границы резекции желудка

2) благодаря тому что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения. При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель-Полиа, задержка пиши в желудке исключается, т. к. она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.

Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

1. старческий возраст

Границы резекции желудка

2. декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем

3. патологические изменения почек и печени

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Границы резекции желудка

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Границы резекции желудка

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

Оперирование по методике Бильрот 2 – основные моменты

Операция в этом варианте предусматривает циркулярное иссечение пораженных отделов ЖКТ, а также последующее наложение анастомоза – его располагают меж оставшейся его частью и 12-перстной кишкой, по принципу кольцо в кольцо.

Границы резекции желудка

Сильными сторонами метода усечения есть:

  • не меняется вся анатомическая структура, работа всего ЖКТ, пищеварительного тракта;
  • в техническом вопросе данное хирургическое вмешательство выполняется в разы легче, когда врачи делают операцию в верхней части брюшины;
  • согласно медицинской статистике так называемый демпинг – синдром после подобного оперативного вмешательства встречается очень редко;
  • метод не приводит к развитию грыж, а также синдрома приводящих петель.

Говоря о недостатках такого оперирования, то медики в этом случае отмечают следующие моменты:

  • чаще всего привести к развитию язв;
  • не в каждом случае удается в достаточной мере задействовать всю длину 12-перстной кишки и сформировать полноценный анастомоз – как следствие, возникает натяжение по линии шва и возможные его разрывы и кровотечения, рубцевания и сужение просвета кишки, развитие язвы;
  • оперирование не проводится, если врачи поставили диагноз – рак ЖКТ.

Так резекция желудка по Бильрот 2 отличается от описанной выше схемы оперативного вмешательства тем, что культя желудка подшивается посредством наложения гастроэнтероанастомоза. Эта схема оперирования применяют в большинстве своем при диагностировании язв ЖКТ – в этом случае хирурги проводят соединение анастомоза по принципу бок в бок, меж обрезанным желудком и петлей самой тощей кишки.

  • удаление по своей площади будет более обширным, и не будет идти натяжение всех швом в местах стыка;
  • тут риск развития пептической язвы анастомоза маловероятен;
  • если у пациента диагностирована нерезектабельного характера язва, то оперирование и удаление части ЖКТ может проводиться только при помощи по данной схеме – в этом случае врачи могут восстановить саму проходимость в системе пищеварительного тракта;

Слабыми сторонами данной схемы есть следующие моменты:

  • риски развития так называемого демпинг – синдрома увеличивается в разы;
  • также возникает вероятность развития внутренних грыж и синдрома приводящих петель.

Если говорить о проведении операции Бильрот 2 в отдельной модификации – речь идет о том, что проводится врачами резекция желудка по Гофмейстеру Финстереру. Суть данного оперативного вмешательства состоит в следующем:

  • часть оперированного участка будет соединяться по принципу – конец в бок, при этом ширина анастомоза должна составлять 1/3 от всего просвета культи оперированного участка;
  • анастомоз будет фиксироваться в образовавшемся «окне» поперечно, а сама приводящая петля все той же тощей кишки будет подшита 2-3 швами по типу узелков в культе урезанного участка ЖКТ – это служит профилактикой и недопущением попадания пищи в него.

Описанные выше способы и методики оперативного вмешательства помогут решить многие проблемы с полноценной работой всего пищеварительного тракта, возвращая пациента к полноценной жизни.

Субтотальная резекция

Субтотальная резекция желудка проводится при обнаружении злокачественных образований. Еще один вариант применения – неизлечимая язвенная болезнь. При этом удаляется верхняя часть органа пищеварения. Прежде всего, проводится ревизия и мобилизация органа, желудок оттягивается вниз. Через разрез, который выполняется в области малой кривизны, вводят зажим и отделяют малый сальник и левую желудочную артерию. Подготавливается петля тонкой кишки, производится ушивание и наложение анастомоза.

Полная резекция

При обширном поражении органа может быть произведена полная резекция желудка. При этом из тканей тонкого кишечника формируется новый орган пищеварения. Согласно отзывам, этот метод является наиболее эффективным при лечении злокачественных образований и широко применяется во многих странах. Но такое хирургическое вмешательство вносит свои коррективы в дальнейшую жизнь пациента. Питание после резекции желудка, при которой удаляется орган полностью, требует специальной диеты и особой методики приема пищи.

Возможные осложнения

Границы резекции желудка

Нередко возникают осложнения после того, как была проведена резекция желудка. После операции состояние непроходимости анастомоза – одно из них. Часто возникает от неправильного наложения или отека. Кровотечение в область брюшины опасно тем, что быстро развивается анемия. Встречается также и непроходимость кишечника.

Крайне опасное состояние – послеоперационный перитонит. Впоследствии неправильно наложенных швов может образоваться свищ. Все эти осложнения возникают при нарушении техники проведения операции. У опытных специалистов они встречаются крайне редко. Врачи говорят, что только около 5% всех операций требуют повторного хирургического вмешательства.

Синдром демпинга

Вследствие того, что теперь еда значительно быстрее попадает в прямую кишку, у пациентов нередко наступает синдром сброса, при котором наблюдается раздражение в этой области. Возникает головокружение, учащается сердцебиение, также повышается потоотделение. На этом фоне человек жалуется на общую слабость.

Запрещенные продукты

Резекция желудка подразумевает, что дальнейший рацион будет несколько ограничен. Прежде всего, в первые месяцы нужно уменьшить количество употребляемой соли. Второй запрет касается кондитерских изделий, мучного, сахара, варенья. Белки особенно необходимы после данной операции, но жирные бульоны, жареное мясо принесут только вред.

Под запрет попадают также консервы, колбасные изделия, соленья. Нужно избегать продуктов, которые в своем составе имеют консерванты, красители и прочие химические добавки. Алкоголь также исключается. Очень важно понимать, что такие ограничения накладываются не только на первый год после операции. Данных принципов стоит придерживаться на протяжении всей дальнейшей жизни.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть